Авторы:
Касянчук М. Г., международный консультант ПРООН в Республике Таджикистан, PhD;
Каримов С. С., директор ГУ РЦ СПИД, д. м. н.;
Сайбурхонов Д. С., заместитель директора ГУ РЦ СПИД;
Боймуродов К. Ш., врач-эпидемиолог, специалист по МиО ГУ РЦ СПИД;
Аббасова Д., консультант по лечению и уходу Проекта ВИЧ, UNDP в Республике Таджикистан, к. м. н.;
Шоинбеков Х., Monitoring and Evaluation Coordinator/Reporting HIV Control Programme United National Development Programme;
Мамадраимов С., Специалист по мониторингу и оценке, UNDP в Республике Таджикистан;
Бурханова М., менеджер Проекта ВИЧ / Deputy Programme Manager HIV, AIDS, TB and Malaria Control Programme United Nations Development Programme, MD, MPH
Введение
Эпиднадзор второго поколения за ВИЧ-инфекцией призван улучшить качество стратегической информации, собираемой национальными программами по противодействию ВИЧ. Основная цель эпиднадзора состоит в осуществлении мониторинга эпидемии и тенденций поведения, связанного с высоким риском, в сборе данных, необходимых для разработки мероприятий и оценки их воздействия. В этом контексте исследователи собирают не только информацию о распространённости ВИЧ среди уязвимых групп населения (биологический компонент), но и о сопряжённых с риском поведенческих и социально-психологических факторах (социологический компонент).
Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), остаются одной из наиболее уязвимых групп населения в отношении инфицирования ВИЧ в развитых странах мира. Хотя информация о развитии эпидемии ВИЧ среди МСМ в Таджикистане ограничена и противоречива, прежде всего из-за высокой закрытости этой группы, проведённые в стране дозорные эпиднадзоры (ДЭН) продемонстрировали тревожную распространённость ВИЧ среди МСМ – так, в 2011 году в Душанбе она составляла 1.5%.
Обзор эпидемиологической ситуации по ВИЧ/СПИДу в Республике Таджикистан
По состоянию на 31 декабря 2015 г. в стране, начиная с 1991 г. (первый случай ВИЧ-инфекции), было зарегистрировано 7709 случаев ВИЧ. Оценочное количество ВИЧ-инфицированных составляет, в среднем, 15324 чел. (данные ГУ РЦ СПИД). Ежегодно регистрируемое количество новых случаев ВИЧ увеличилось более чем в два раза. По данным Отчета о Глобальной Эпидемии СПИД Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), Таджикистан относится к ряду стран, где уровень заболеваемости ВИЧ увеличился более чем на 25% за последние 10 лет. Распространенность ВИЧ составляет 75.8 на 100 тысяч населения страны. Случаи ВИЧ зарегистрированы в 65 из 68 районов и городов страны. Количество умерших от общего числа случаев ВИЧ-инфекции составило 1592 (20.6%).
87% случаев ВИЧ зарегистрированы у людей в возрасте 15–49 лет, в том числе 67.7% в возрасте от 20 до 39 лет, и 8.2% – у детей до 15 лет. 68.4% случаев ВИЧ зарегистрировано среди мужчин и 31.5% среди женщин. Более того, в течение последних 10 лет более чем в 4 раза увеличилась доля ВИЧ-позитивных женщин в общей массе зарегистрированных случаев (с 8.5% в 2005 г. до 39.7% в 2011 г.). Число новых случаев ВИЧ среди женщин только за последние пять лет увеличилось почти в 3 раза (с 213 в 2010 г. до 458 в 2015 г.).
Из общего числа зарегистрированных случаев ВИЧ в 44.2% установлен парэнтеральный путь передачи, в том числе 44.0% при инъекционном употреблении наркотиков и в 0.2% через переливание крови. Половой путь передачи установлен в 45.6% случаев, вертикальный путь передачи в 3.3% и в 6.8% путь передачи не выяснен. Таким образом, основным путём передачи ВИЧ остается половой (45.6%) (данные ГУ РЦ СПИД).
В 2011 году в Таджикистане впервые проведён ДЭН среди МСМ г. Душанбе с целью оценки уровня рискованного поведения в отношении ВИЧ, распространенности ВИЧ, гепатита С и сифилиса. Исследование проводилось с использованием метода выборки, построенной самими респондентами. В ДЭН были включены МСМ в возрасте 18 лет и старше, имевшие оральный или анальный секс с мужчинами за последние 12 месяцев. Выборка составила 350 МСМ.
За период 2010–2011 гг. тестированием охвачено 879 МСМ или 0.12% от общего количества протестированных в течение двух лет. В основном, эти люди были направлены в РЦ СПИД для прохождения тестирования общественными организациями, работающими с МСМ. Случаи ВИЧ-инфекции среди МСМ впервые были выявлены только в 2010–2011 гг. – 12 случаев, что составило 0.31% от общего количества всех зарегистрированных случаев ВИЧ.
В 2015 году общее количество МСМ, прошедших тестирование на ВИЧ по Республике, составило 3173 человек, что составляет 23.6% от общего оценочного числа МСМ в Таджикистане.
По данным ДЭН 2011 г. распространённость ВИЧ среди МСМ составила 1.5%, сифилиса 5.1%, гепатита С – 3.9%. Однако эти результаты не были опубликованы.
Цель и задачи исследования
Цель: изучение распространённости ВИЧ-инфекции, ВГС, сифилиса и путей их передачи, а также распространённости факторов риска среди мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами, для разработки и внедрения профилактических программ, а также их оценки.
Задачи:
1. Оценить распространённость ВИЧ-инфекции, ВГС и сифилиса среди МСМ.
2. Оценить распространённость моделей поведения и факторов риска, определяющих вероятность заражения ВИЧ, ВГС, сифилисом среди МСМ.
3. Определить уровень осведомлённости МСМ о путях передачи и мерах профилактики заражения ВИЧ.
4. Оценить уровень охвата МСМ профилактическими мероприятиями.
5. Оценить уровень охвата МСМ тестированием на ВИЧ.
6. Сопоставить ключевые показатели с результатами предыдущего ДЭН.
Благодарности
Это исследование было бы невозможно без высокопрофессиональной помощи ряда людей, которым коллектив авторов приносит свою искреннюю благодарность:
Улугбек АМИНОВ, Страновой менеджер, UNAIDS в Республике Таджикистан
Мария БОЛТАЕВА, Советник по правам человека и гендерному равенству, UNAIDS
Киромиддин ГУЛОВ, Директор, Общественное объединение «Равные возможности»
Ахмад КАЮМОВ, Специалист по мониторингу и оценке, UNDP в Республике Таджикистан
Фируз КАРИМОВ, Координатор программы, UNFPA в Республике Таджикистан
Боян КОНСТАНТИНОВ, Специалист по политике в области ключевых групп населения, UNDP
Фуркатджон ЛУТФУЛЛОЕВ, Программный аналитик, UNDP в Республике Таджикистан
Зоир РАЗЗАКОВ, Руководитель отдела здравоохранении и профилактики, Общественное объединение «Равные возможности»
Геннадий РОЩУПКИН, Координатор технической помощи, Евразийская Коалиция мужского здоровья
Гаянэ ТОВМАСЯН, Программный менеджер грантов ГФ, UNDP в Республике Таджикистан
1. Методы
Сбор данных для ДЭН проведён осенью и зимой 2015 года в четырёх наиболее крупных городах Республики Таджикистан – Душанбе, Худжанде, Кулябе и Курган-тюбе – согласно Протоколу проведения дозорного эпидемиологического надзора среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, утвержденному Министерством здравоохранения Республики Таджикистан (приказ МЗ РТ № 463 от 21.09.2012).
Дизайн исследования. Использован кросс-секционный опрос с элементами поведенческого и серологического надзора, поскольку он является сравнительно недорогим и легко выполнимым, представляет более репрезентативные данные, занимает относительно короткие сроки проведения, а также позволяет одновременно изучать широкий ряд факторов, влияющие на развитие эпидемии ВИЧ среди уязвимой популяции.
Объём выборочной совокупности. Перед проведением ДЭН в стране выполнена в соответствии с рекомендациями UNAIDS экспериментальная оценка численности МСМ как на национальном, так и на региональному уровне (Таблица 1).
Выборки рассчитаны так, чтобы с одной стороны отразить пропорции оценочной численности по отдельным городам, а с другой – чтобы полученные региональные выборки были реалистичны для достижения в запланированные сроки силами местных организаций. Всего было опрошено 700 человек (Таблица 2), соответствующих следующим критериям включения: мужчины 18 лет или старше, которые хотя бы один раз в течение последних 12 месяцев имели половой контакт с мужчинами, проживают по крайней мере 6 месяцев в том городе, где проводится исследование, не проявляют признаков психического заболевания или химической интоксикации во время интервью и предъявили купон, полученный от уже опрошенного лица.
Формирование выборок. Рекрутинг респондентов проводился с использованием методологии «выборка, реализуемая и направляемая самими респондентами» (Respondent Driven Sampling, RDS, РДС), которая апробирована в различных регионах мира (в том числе, на пост-советском пространстве) и показала свою эффективность для вовлечения людей из труднодоступных, высокостигматизированных групп.
Научное обоснование РДС хорошо описано в литературе. Формирование выборки начинается с отбора неслучайных от 1 до 4 «зёрен», о которых заранее извесно, что они являются членами популяции МСМ (при этом «зёрна» отбирались так, чтобы было представлено максимально возможное разнообразие характеристик – ВИЧ-статус, возраст, факт наличии сексуальных контактов с мужчинами). После интервью каждое «зерно» получает задание привлечь в исследование ограниченное (не больше трёх) количество других МСМ из своего социального окружения, которые, в свою очередь, также после интервью должны привести других МСМ. Этот цепной процесс поддерживается до тех пор, пока не будет набран целевой объём выборочной совокупности. Количество людей, которых может привести в исследование один участник, как правило, ограничивается тремя, для того, чтобы обеспечить рекрутинг из разных социальных сетей. На купонах в зашифрованой форме содержится информация о том, кто кого направил. За участие в исследовании респонденты получали первичную компенсацию (продуктовый или гигиенический набор), а за привлечение других МСМ – вторичную за каждого направленного респондента, подходящего по критериям. Благодаря статистическому регулированию, которое учитывает размер индивидуальной социальной сети и схожесть респондентов, связанных социальными контактами, РДС уменьшает перекос выборки, свойственный методологии снежного кома. Хотя формирование выборки начинается с неслучайно отобранных участников, состав финальной выборки оказывается почти независимым от характеристик «зерна».
Конфиденциальное и анонимное интервью с участниками исследования проводилось специально подготовленными сотрудниками местных центров СПИД и профильных НПО (в которых оказываются соответствующие профилактические услуги для МСМ) в указанных городах по структурированной анкете на русском языке. После заполнения анкеты, респондент сдавал кровь для биологического исследования на ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит С и сифилис. Для исследования был использован метод ИФА. Исследование на ВИЧ-инфекцию проводилось с использованием тест-системы Murex AgAb; на вирусный гепатит С – Murex anti-HCV; на сифилис – Murex ice syphilis.
Взятие крови проводилось методом «сухой капли». Анкета и биоматериал каждого респондента кодировались, им присваивался единый номер и код с тем, чтобы только участник исследования мог идентифицировать себя с результатами теста.
Кровью заполнялась площадь трёх окружностей диаметром по 15 мм, предварительно нанесённых на листок фильтровальной бумаги «Testkarten Schleicber&Schuell #903». Для каждого обследуемого использовался отдельный трафарет. На трафарете записывался код маркировки, включающий минимальную информацию:
• пункт забора образца биоматериала;
• населённый пункт;
• порядковый номер образца, который не менялся от этапа его взятия до получения результатов;
• код купона;
• уникальный код респондента.
После взятия биоматериала каждый листок фильтровальной бумаги высушивался и помещался в индивидуальный полиэтиленовый пакетик. Все такие пакетики с биоматериалом обследуемых респондентов помещали в специальный контейнер для транспортировки в лабораторию.
Ввод и обработка данных осуществлялись с использованием программы Epi-info 7.0. В дальнейшем, полученные массивы по отдельным города были объединены и выборочно проверены сравнением с 5% бумажных экземпляров анкет по ключевым показателям национальной отчётности.
Анализ собранного массива данных выполнен с использованием программного пакета SPSS 22 (описательные статистики и двумерные таблицы). Статистические отличия принимались за значимые при p ≤ 0,05 в соответствующих тестах.
Ограничения. Представленные данные могут не отражать истинную ситуацию в группе МСМ по следующим причинам:
1. Исследование охватило только 4 города страны, ситуация в других населённых пунктах может значительно отличаться.
2. Масив, представленный на обработку, не содержал данных для расчёта весов согласно методологии РДС, кроме того ряд деталей (напр. распространённость ВИЧ в Худжанде, показатели сексуального поведения в Курган-тюбе и др.) вызывают сомнения относительно корректности соблюдения методологии вовлечения респондентов на полевом этапе.
3. Заполнение анкеты в бумажном, а не электронном варианте сделало невозможным контроль правильного соблюдения логических переходов, что привело к ряду нестыковок внутри готового массива данных.
2. Основные результаты
2.1. Социально-демографические характеристики
Средний возраст респондентов составляет 29 лет, при этом самому молодому опрошенному было 17, а самому пожилому – 64 года. Средний возраст по регионам приведён в Таблица 3 и на Рисунок 1. Как видно – самая старая выборка получилась в Худжанде.
Половина (51%) опрошенных МСМ получили общее или специальное среднее образование, а треть (30%) – заканчивают либо уже закончили высшие учебные заведения. Регионы Республики Таджикистан статистически слабо отличаются между собой по распределению уровней образования опрошенных (Таблица 4) за одним исключением – среди МСМ Куляба больше всего людей с неполным средним или начальным образованием (33%).
Две трети (64%) опрошенных трудятся в учреждениях или на производстве, а четверть – нигде не работает. При этом (Таблица 5) наивысшая доля МСМ, обеспеченных постоянной работой, проживает в Худжанде, а безработных больше всего в Кулябе.
Среди опрошенных преобладают постоянные жители тех городов, в которых производился рекрутинг, при этом получились в Худжанде наиболее, а в Курган-тюбе наименее оседлые выборки (Таблица 6). В этом контексте уместно напомнить (см. выше), что МСМ Согдийской области лучше обеспечены постоянной работой, тогда как МСМ Куляба наблюдается высокая безработица.
С точки зрения совокупного месячного дохода наивысшие средние показатели демонстрируют респонденты из Худжанда (Таблица 7), т. е. те, кто лучше обеспечен постоянной работой, самые низкий средний доход у МСМ Куляба.
Чуть меньше трети (30%) полученной в целом по стране выборки на момент исследования характеризовали себя как вдовцов, а четверть (26%) женаты. 25% не женаты и не живут с постоянным партнёром-мужчиной, попадая таким образом в наиболее рискованную группу сексуально-активных людей с большим числом случайных партнёров (Рисунок 2). В числе региональных особенностей (Таблица 8) нужно отметить очень большую (55%) долю вдовцов среди респондентов из Куляба и очень малую (9%) – из Курган-тюбе. Эти данные входят в противоречие с данными о возрасте – так, в Кулябе максимальный возраст опрошенных составил 46 лет (Таблица 3).
Большая часть (44%) проинтервьюированных МСМ идентифицирует себя в качестве бисексуалов (выше было указано, что две трети всей выборки, 62%, живёт или жила с постоянными партнёршами), в качестве геев идентифицирует себя треть (31%) опрошенных. Около четверти (24%) в целом по стране воздержались от описания себя в терминах сексуальной ориентации или гендерной идентичности, выбрав либо вариант «Не знаю», либо характеризуя себя исключительно поведенческим термином «МСМ». Больше всего бисексуальных респондентов (59%) попало в душанбинскую выборку (Таблица 9), меньше всего было среди опрошенных в Кулябе (7%). Респондентов-трансгендеров в полученных выборках крайне мало (около 1% в целом по стране).
Для того, чтобы эффективно планировать аутрич-работу, местным организациям следует знать, где именно можно чаще всего встретить представителей их целевых групп. В целом по стране опрошенные чаще всего прибегали к помощи друзей или знакомых для знакомств с другими мужчинами, на втором месте по популярности находятся рекреационные заведения (клубы, бары, сауны и т. п.), на третьем – знакомства через Интернет, тогда как плешки и специальные приложения к мобильным телефонам – практически в конце. Региональные особенности состоят в следующем (Таблица 10): способы знакомств столичных МСМ по уменьшению популярности дают ряд «через друзей – Интернет – плешки – досуговые заведения», согдийские МСМ сосредоточены в клубах/барах и саунах (скорее всего, этот результат неверен, поскольку плешки и квартирники в Худжанде пользуются огромной популярностью), хатлонские МСМ на первое место ставят знакомства через друзей и знакомых, на второе – Интернет и специальные приложения к мобильным телефонам, а знакомства в рекреационных пространствах и на плешках МСМ Куляба и Курган-тюбе наименее популярны.
Определённый интерес для характеристики стиля жизни опрошенных МСМ представляет собой знание о профессиях их сексуальных партнёров (Таблица 11). Итак, в целом по стране респонденты чаще всего указывали, что они встречаются со студентами (15%), работниками рекреационных заведений (13%) или торговцами на рынках (10%); в то же время примерно такая же доля (15%) опрошенных не знает рода занятий своих партнёров или отказывается отвечать.
Таким образом, опрошенная совокупность МСМ Республики Таджикистан характеризуется бОльшим (по сравнению с населением всей страны) средним возрастом. При этом очень ощутимая доля сексуальных партнёры опрошенной совокупности составляют молодые люди (по-видимому, не попавшие в число опрошенных). Свыше 80% относятся к группе, имеющей среднее или высшее образование, две трети обеспечены постоянной работой, приносящей в среднем 500 сомони ежемесячного дохода, постоянно проживают в том городе, где происходило исследование. Четверть выборки на момент опроса состояла в браке, а около двух третей имеет гетеросексуальный опыт с постоянными партнёршами, хотя несколько меньше, чем половина проинтервьюированных МСМ идентифицирует себя в качестве бисексуалов.
2.2. Сексуальное поведение
Средний возраст начала половой жизни составляет в целом по стране 18 лет (минимум – 9, максимум – 47 лет). Важно отметить, что в 22% случаев опрошенные начинали половую жизнь (в гетеро- или гомосексуальном варианте) до достижения 16 лет (Рисунок 3). Это значит, что пятая часть респондентов подвергалась риску заражения сексуально-передаваемыми инфекциями до того момента, когда они получили доступ к профилактической информации и услугам. Исследованные города (за исключением Курган-тюбе, где 63% начали заниматься сексом до совершеннолетия) статистически не отличаются друг от друга по среднему возрасту начала сексуальной жизни (Таблица 12).
Сравнение среднего возраста начала сексуальной жизни в группах молодых (до 25 лет) и зрелых (25 лет и старше) респондентов показывает, что происходят заметная акселерация – более молодые по сравнению со старшими раньше получают сексуальный опыт (17 и 19 лет соответственно, отличия возрастных групп статистически значимы).
Возраст первого полового контакта позволяет также вычислить ещё один важный параметр – стаж сексуальной активности (возраст респондента на момент исследования минус возраст первого сексуального контакта), т. е. длительность воздействия на респондента факторов, связанных с риском заражения инфекциями, передающимися половым путём. В целом по стране этот стаж составляет 11 лет (минимум 0, максимум – 43 года), отличия четырёх городов между собой являются статистически незначимыми.
В отношении сексуальных партнёров за последний год опрошенная выборка практически поровну разделилась на группу тех, у кого были только мужчины, и те, кто имел секс с людьми обоих полов. При этом проявились значительные отличия между городами проведения исследования (Таблица 13, Рисунок 4) – если в Душанбе, Худжанде и Курган-тюбе доли мужчин с гомо- и бисексуальным поведением приблизительно одинаковы, то в Кулябе преобладают (75%) мужчины с исключительно гомосексуальным поведением.
Интересно отметить, что пол партнёра за 12 месяцев достаточно чётко совпадает с ответами на вопрос о сексуальной ориентации респондентов. Так, среди тех, кто называет себя «гей», 95% составляют те, кто за год имел секс только с мужчинами, а среди тех, кто назвался «бисексуалом», 87% вступали в контакты с людьми обоих полов (при этом, среди тех, кто отнёс себя к категории «МСМ», преобладают поведенчески гомосексуальные мужчины – 77%, а среди затруднившихся определить свою сексуальную ориентацию больше поведенчески бисексуальных – 60%).
В среднем у опрошенных был один постоянный партнёр-мужчина за последний год в целом по стране, при этом только в Худжанде респонденты указывали бОльшие количества (Таблица 14, следует отдельно отметить аномально большое максимальное число партнёров-мужчин у респондентов из Душанбе). Случайных и коммерческих партнёров-мужчин за тот же период было 2 и 0 соответственно (в Душанбе, Таблица 16, у респондентов было больше случайных партнёров). Таким образом, опрошенные демонстрируют склонность к «традиционной» (с поправкой на пол партнёра) модели сексуального поведения – наличие одного постоянного партнёра и нескольких случайных.
Партнёрш-женщин за последние 12 мес. у опрошенных МСМ в среднем не было (ситуация в отдельных городах исследования идентична ситуации в целом – Таблица 15, Таблица 17, Таблица 19).
2.2.1. Секс с мужчинами. Использование презервативов и любрикантов
За последние полгода практически у всех опрошенных (98%) был однополый секс (Таблица 20). При этом у двух третей (65%) количество партнёров-мужчин не превышало 5 человек (только в Худжанде, Таблица 21, численность партнёров смещена в бОльшую сторону – у 43% мужчин было от 6 до 10 человек).
Во время свиданий со своими партнёрами опрошенные практиковали либо только анальный секс (54%), либо совмещали его с оральными ласками (45%). Ситуация в отдельных городах исследования отличается несущественно, единственным исключением выступает Куляб, в котором доля практиковавших только анальный секс намного выше – 81% (Таблица 22).
В среднем за последнее полугодие респонденты занимались оральным сексом с пятью мужчинами, а отличия между городами исследования (Таблица 23) не являются статистически значимыми. Следует также отметить несовпадение данных по Курган-тюбе (Таблица 21 и Таблица 23) – среди опрошенных из этого города не было никого, кто за последние полгода имел бы однополый секс более чем с 15 партнёрами, тогда как на вопрос о партнёрах в оральном сексе за тот же период по крайней мере один назвал число 50. Таким образом, результаты, относящиеся к сексуальному поведению МСМ Курган-тюбе нельзя считать в полной мере достоверными.
Регулярное и правильное использование презерватива при каждом половом акте со всеми партнёрами и партнёршами является наиболее действенным способом предотвращения эпидемии ВИЧ и сексуально передаваемых инфекций среди МСМ. Именно поэтому для планирования эффективных поведенческих интервенций важно знать, как часто опрошенные использовали презервативы. Оральный секс с одной стороны широко распространён (см. выше), а с другой он воспринимается как эпидемически менее рискованная практика. Чуть больше половины таджикских МСМ (57%) всегда применяют презерватив при оральном сексе со своими партнёрами, при этом больше всего таких мужчин проживает в Худжанде (83%, Таблица 24). Данные по Кулябу нельзя назвать достоверными, т. к. на этот вопрос дали ответы всего 25 человек (менее четверти опрошенных). Кроме того, несовпадение данных (Таблица 22 и Таблица 24) по Курган-тюбе (за последние 6 мес. только 41 человек указал на практику орального секса, тогда как 92 человека сообщили, что за тот же период использовали презерватив при оральном сексе) свидетельствует о существенных ошибках интервьюеров из Курган-тюбе при заполнении анкеты.
Высокие доли людей, постоянно использовавших презервативы при оральном сексе в течение последнего месяца, согласуются с тем, что бОльшая часть (60%) одела кондом при последнем орально-генитальном контакте. Региональные особенности распространённости защищённой фелляции (Таблица 25) совпадают с описанными выше.
В среднем за последнее полугодие респонденты занимались анальным сексом с пятью мужчинами, а отличия между городами исследования (Таблица 26) не являются статистически значимыми. Замечания относительно валидности данных по Курган-тюбе, сделанные выше, относятся и к этому пункту анкеты.
Роль (инсертивная / рецептивная или, в сленге, активная / пассивная) в анальном сексе обусловливает разный уровень риска инфицирования ВИЧ и сексуально-передаваемыми болезнями. Большая часть (44%) опрошенных указали на своё предпочтение активной роли, примерно четверть (23%) – пассивной, и ещё треть чередует роли при контактах с мужчинами. Отличия между отдельными городами опроса являются статистически значимыми (Таблица 27) – в Кулябе доля «активов» наиболее высока (73%), МСМ из Курган-тюбе и Худжанда не отличаются по этому показателю друг от друга («активов» около трети), тогда как МСМ из Душанбе занимают промежуточное положение (48% МСМ предпочитают инсертивную роль в анальном сексе).
Частота использования презервативов при анальном сексе за последние полгода не отличается, в целом, от частоты использования при оральном сексе (ср. Таблица 24) – около двух третей МСМ презервативы одевает всегда. В разрезе местных особенностей (Таблица 28, Рисунок 5) отметим, что среди опрошенных из Душанбе и Худжанда постоянно практикуют защищённый секс значительно больше людей, чем среди МСМ Куляба и Курган-тюбе.
Использование презерватива при последнем анальном сексе среди тех МСМ, которые в последние полгода такой вид секса практиковали, является одним из четырёх индикаторов, по которым отчитывается страна в контексте борьбы с эпидемией ВИЧ. В целом по стране 75.8% МСМ одели презерватив при последнем анальном сексе. Региональные особенности распространённости последнего защищённого анального секса (Таблица 29) совпадают с описанными выше особенностями постоянного использования презерватива.
Связь с основными социодемографическими переменными приведена в Табл. 30. Видно, что возраст, образование, сексуальная идентификация и пол сексуальных партнёров статистически не связаны с использованием презерватива при последнем анальном сексе с мужчиной. Однако, род занятий и семейное положение такие связи демонстрирует – в частности, доля респондентов, воспользовавшихся презервативом, закономерно увеличивается с ростом их образования и с наличием у них постоянного места работы.
Для того, чтобы постоянно и регулярно практиковать безопасный секс, нужно всегда иметь под рукой средства защиты. Именно поэтому одним из пунктов анкеты был вопрос «У Вас есть при себе презерватив? Могли бы Вы его показать?». У 60% респондентов презерватива с собой не было. При этом среди МСМ, проживающих в Душанбе, было больше всего людей, презерватив с собой не носящих, тогда как МСМ из Худжанда по большей части с собой его носят (Таблица 31).
Анальный секс может быть менее травматичным и, следовательно, менее рискованным при использовании (как совместно с презервативом, так и без него) специальной смазки на водной основе. Три четверти (76%) опрошенных пользовались каким-либо любрикантом в течение последнего полугодия (а 71% делал это всегда), причём МСМ из Курган-тюбе, Худжанда и Душанбе чаще пользуются смазкой, по сравнению с респондентами, проживающими в Кулябе (Таблица 32, Таблица 33).
Смазку на водной основе (т. е. такую, которая не разрушает презерватив) применяла несколько меньшая доля опрошенных – 67%. Распределение по городам (Таблица 34) аналогично приведённому в Таблица 32 и Таблица 33.
2.2.2. Секс с женщинами. Использование презервативов
Приблизительно половина опрошенных (53%) в течение последнего полугода не вступала в гетеросексуальные контакты. Прочие распределились следующим образом по количеству партнёрш (Таблица 35) – наибольшую группу (88%) составляют мужчины с относительно небольшим числом партнёрш (до пяти), а мужчин экстенсивно гетеросексуальных очень мало.
Следует обратить внимание: в Душанбе среди опрошеных представлены не только мужчины с относительно небольшим числом партнёрш, но и те, у кого за последние полгода сменилось больше десяти женщин. В отличие от столицы в Худжанде, Кулябе и Курган-тюбе бисексуальные мужчины, имевшие секс с большим числом женщин, в выборку не попали.
Со своими партнёршами опрошенные в подавляющем большинстве случаев (95%) практиковали вагинальный секс (Таблица 36).
В среднем по стране, у опрошенных МСМ было 3 партнёрши, с которыми они за последние полгода практиковали оральный секс. Отличия между городами исследования не являются статистически значимыми из-за очень малых объёмов подвыборок МСМ с гетеросексуальным опытом (Таблица 37).
Среди тех респондентов, которые за это время вступали в оральные контакты с женщинами (96 человек), 40% всегда использовали презерватив, 15% – время от времени и 45% – никогда. При этом 47% использовали презерватив при последнем оральном сексе с партнёршей.
Такое же число партнёрш (3 женщины), с которыми МСМ имели анальный секс за последние полгода было в среднем по стране. Отличия между городами исследования также не являются статистически значимыми. Половина МСМ (49%), занимавшихся анальным сексом с женщинами за этот период, всегда использовала презерватив, а 53% одела презерватив при последнем таком контакте.
Что же касается вагинального секса, то среднее число партнёрш у опрошенных МСМ было несколько выше – 4 женщины. 46% МСМ, занимавшихся вагинальным сексом за этот период, всегда использовала презерватив, а 54% одела презерватив при последнем таком контакте.
2.3. Знания о ВИЧ
Информирование о том, что такое ВИЧ/СПИД, как он распространяется, является важным компонентом образовательных профилактических программ, а также первым шагом для формирования безопасного сексуального поведения, при профилактике спидофобии и дискриминации людей, живущих с ВИЧ.
Интегрированный показатель уровня элементарных знаний о путях передачи ВИЧ используется для оценки работы образовательных профилактических программ на страновом уровне. Он рассчитывается как доля людей, верно ответивших на пять вопросов, среди всех опрошенных. Для МСМ такими контрольными вопросами являются следующие:
1. «Можно ли снизить риск передачи ВИЧ, если вступать в половые контакты только с одним верным, неинфицированным партнёром?» (правильный ответ – ДА)
2. «Можно ли снизить риск передачи ВИЧ, если постоянно пользоваться презервативом во время всех сексуальных контактов?» (правильный ответ – ДА)
3. «Может ли здоровый на вид человек быть ВИЧ-инфицированным?» (правильный ответ – ДА)
4. «Можно ли заразиться ВИЧ-инфекцией, если пользоваться туалетом, бассейном, сауной совместно с ВИЧ-инфицированным?» (правильный ответ – НЕТ)
5. «Можно ли заразиться ВИЧ-инфекцией, если есть из одной тарелки с ВИЧ-инфицированным?» (правильный ответ – НЕТ).
Согласно результатам исследования, 29% всей выборки правильно определяют пути передачи ВИЧ, при этом ситуация в четырёх городах исследования существенно отличается (Таблица 38) – на первом месте по уровню базовых знаний МСМ Курган-тюбе, на втором – Куляба и Худжанда, тогда как МСМ столицы продемонстрировали самые низкие знания.
Связь с основными социодемографическими переменными приведена в Таблица 39. Видно, что только семейное положение и сексуальная идентификация опрошенных связана с успешностью прохождения теста базовых знаний о путях передачи ВИЧ – самые лучшие знания продемонстрировали люди, которые находятся в постоянных бисексуальных отношениях, однако избегают идентифицировать себя в качестве геев или бисексуалов.
Кроме указанных стандартных пяти вопросов о путях передачи ВИЧ участникам исследования предъявлялись и другие утверждения, чтобы понять, какая область повседневных знаний о ВИЧ является наиболее проблемной. В Табл. 40 приведены вопросы и данные о правильно ответивших на них, при этом вопросы расположены в порядке увеличивающейся доли полученных верных ответов.
Видно, что хуже всего опрошенные представляют себе стратегию снижения вреда при инъекционном потреблении наркотиков, полагают, что смогут определить по виду партнёра, инфицирован ли он, а также ошибочно считаю, что соблюдением интимной гигиены можно предотвратить заражение. Таким образом, следует существенно усилить образовательный компонент профилактических программ.
Основными источниками информации о ВИЧ являются для респондентов (Таблица 41) их половые партнёры, аутрич-работники общественных организаций, друзья и медицинский персонал. Именно эти группы следует в первую очередь вовлекать в распространение адекватной и научно-обоснованной информации о более безопасном стиле жизни.
2.4. Наличие симптомов ИППП в анамнезе, предпринятые действия, тестирование на ВИЧ ранее
10% опрошенных сообщили, что за последний перед исследованием год испытывали жжение при мочеиспускании, а также другие симтомы инфекций, передающихся половым путём (Таблица 42).
Почувствовав один из указанных симптомов, респонденты чаще всего (в 74% случаев) обращались за профессиональной медицинской помощью (при этом низкий доход значительной части опрошенных обусловил обращение в коммунальный кожвендиспансер, а не к частному врачу), а в 9% предпочли заняться самолечением (Таблица 43).
Причины, по которым люди не стали обращаться за медицинской помощью, приведены в Таблица 44. Доминирующим (судя по ответам тех, кто захотел назвать причину) было незнание о такой возможности.
Наиболее важным показателем является охват изучаемой популяции тестированием на ВИЧ. В соответствии с международными рекомендациями этот индикатор измеряется как доля респондентов, которые в течение года перед исследованием прошли тест и получили его результат, среди всех опрошенных. Как видно из Таблица 45, в целом по стране меньше двух третей МСМ были охвачены тестированием, при этом в четырёх городах исследования этот индикатор существенно вариирует – наилучшая ситуация в Худжанде (73%), наихудшая – в Курган-тюбе (39%) (указанные отличия являются статистически значимыми).
Связь с основными социодемографическими переменными приведена в Таблица 46. Видно, что охват тестированием молодых и зрелых респондентов не отличается, тогда как образование, род занятий, семейное положение, сексуальная идентификация и пол сексуальных партнёров демонстрируют значимые ассоциации с тестированием. В частности, более высокий образовательный уровень опрошенных, наличие у них постоянной работы, гетеросексуальной семьи связан с их большей вовлечённостью в тестирование, однако наибольший охват демонстрируют те МСМ, которые устойчиво себя идентифицируют в качестве геев и придерживаются устойчиво-гомосексуального образа жизни.
2.5. Употребление психоактивных веществ
Состояние изменённого сознания, наступающее в следствие употребления психоактивых веществ (алкоголь и наркотики), значительно снижает способность критически относиться к собственным действиям, что в свою очередь повышает риск небезопасного сексуального поведения.
Из данных Табл. 47 следует, что 52% опрошенных либо вообще не употребляют алкоголь, либо пьют его редко. Вместе с тем, 6% практически ежедневно находятся в состоянии опьянения.
Что же касается наркотических веществ, то лишь 7 человек из 700 опрошенных (1%) когда-либо пробовали инъекционные наркотики, а за последний год один человек признался в употреблении ханка, никто не колол героин и вторяк.
Таким образом, риски ВИЧ-инфицирования, связанные с употреблением психоактивных веществ, среди МСМ Таджикистана весьма незначительны.
2.6. Услуги программ профилактики
МСМ Республики Таджикистан, проживающие в городах, имеют доступ к ряду базовых услуг ВИЧ-профилактики, а ткаже лечения, ухода и поддержки ВИЧ-позитивных. Эти услуги предоставляются через сеть общественных организаций, а также на базе местных СПИД-центров. В перечне профилактических услуг первые места по распространённости (Таблица 48) занимают раздача бесплатных презервативов и информационно-образовательной полиграфической продукции, тогда как более индивидуализированная помощь (консультации медработника и психолога) представлены значительно уже. Последние места в перечне получаемых МСМ услуг занимают те, которые не являются МСМ-специфичными, предназначенные для других уязвимых групп – к ним относятся дезинфицирующие средства и одноразовые шприцы.
Одним из важнейших индикаторов охвата населения услугами ВИЧ-профилактики является доля людей из уязвимых групп, получивших за последний год бесплатные презервативы и знающих, куда можно обратиться для прохождения теста на ВИЧ (Таблица 49). В целом по стране две трети опрошенных МСМ из четырёх городов исследования были охвачены профилактическими ВИЧ-сервисами, при этом показатели каждого отдельного города значительно отличаются – наименьший охват у МСМ столицы, наибольший – у МСМ Худжанда и Куляба (однако стоит иметь в виду, что этот показатель может быть завышен из-за погрешностей формирования местных выборок и непропорционально большой представленности в них клиентов общественных организаций).
Связь с основными социодемографическими переменными приведена в Табл. 50. Видно, что охват профилактикой демонстрирует значимые связи только с семейным положением, сексуальной идентификацией и полом сексуальных партнёров. В частности, наиболее охвачены услугами те группы, у которых нет постоянного партнёра-мужчины (женатые, вдовцы и одинокие), идентифицирующие себя в качестве МСМ или геев и выбиравшие для секса только мужчин.
2.7. Результаты исследования биологического материала
После ответов на вопросы анкеты респонденты сдавали кровь для определения антител к ВИЧ, сифилису и гепатиту С. Из 700 протестированных ВИЧ-позитивными оказались 19 человек (2.7%), положительный результат теста на сифилис оказался у 56 человек (8.0%), а теста на гепатит – у 51 человека (7.4%). Распределение позитивных результатов по регионам приведено в Таблица 51.
Следует обратить внимание на то, что среди протестированных в Худжанде не было ни одного ВИЧ-позитивного, что может свидетельствовать либо о нарушениях при процессе рекрутинга, либо об ошибках при выполнении процедуры тестирования.
Связь с основными социодемографическими переменными приведена в Таблица 52. Видно, что отличия в распространённости ВИЧ между разными подгруппами опрошенных не превышают пределов статистической погрешности.
3. Показатели УНГАСС
В Табл. 53 систематизирована информация по общенациональным ключевым показателям с разбивкой по двум возрастным группам. Отличия между более молодой и более старшей возрастными группами минимальны и не выходят за пределы статистической погрешности.
Сравнение с результатами предыдущего ДЭН корректно только для столицы Таджикистана (Таблица 54). Оно показывает, что распространённость ВИЧ, гепатита С и сифилиса за прошедшие 5 лет не изменилась (доверительные интервалы пересекаются), а наблюдаемые отличия точечных оценок распространённости обусловлены случайными ошибками измерения.
Основные выводы
Проведённое биоповеденческое исследование охватило 700 мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами, из четырёх самых больших города Республики Таджикистан.
Показано, что опрошенная совокупность МСМ характеризуется бОльшим (по сравнению с населением всей страны) средним возрастом. При этом очень ощутимая доля сексуальных партнёров мужчин из этой совокупности составляют молодые. Свыше 80% относятся к группе, имеющей среднее или высшее образование, две трети обеспечены постоянной работой, приносящей в среднем 500 сомони ежемесячного дохода, постоянно проживают в том городе, где происходило исследование. Четверть на момент опроса состояла в браке, а около двух третей имеет гетеросексуальный опыт с постоянными партнёршами.
Оценена распространённость ВИЧ-инфекции, гепатита С и сифилиса среди МСМ – 2.7% (95% ДИ 1.6–4.0), 8.0% (6.1–10.0) и 7.4% (5.5–9.6) соответственно, при этом отличия в распространённости ВИЧ между разными подгруппами опрошенных не превышают пределов статистической погрешности. Распространённость ВИЧ, гепатита С и сифилиса в Душанбе за прошедшие с момента предыдущего исследования пять лет не изменилась, а наблюдаемые отличия точечных оценок обусловлены случайными ошибками измерения.
Установлена распространённость моделей поведения и факторов риска, связанных с заражением ВИЧ, гепатитом С и сифилисом среди МСМ. Так, 77.8% (95% ДИ 73.5–82.6) МСМ Таджикистана одели презерватив при последнем анальном сексуальном контакте с другим мужчиной, при этом доля респондентов, воспользовавшихся презервативом, увеличивается с ростом уровня их образования и с наличием у них постоянного места работы. В среднем, за последнее полугодие респонденты занимались анальным сексом с пятью мужчинами; при этом 44% указали на своё предпочтение активной роли, 23% – пассивной. Приблизительно половина (53%) в течение последнего полугода не вступала в гетеросексуальные контакты, а среди тех, у кого был секс с женщинами, 88% составляют мужчины с относительно небольшим числом партнёрш (до пяти). 20% опрошенных сообщили, что за последний перед исследованием год у них были те или иные симтомы инфекций, передающихся половым путём, при этом только 51% обратился в связи с этим в государственных кожвендиспансер за лечением. Риски ВИЧ-инфицирования, связанные с употреблением психоактивных веществ, среди МСМ Таджикистана весьма незначительны.
Определён уровень осведомлённости МСМ о путях передачи и мерах профилактики заражения ВИЧ – 28.6% (95% ДИ 25.6–32.2) правильно ответили на все вопросы стандартного теста знаний, при этом самые лучшие знания продемонстрировали люди, которые находятся в постоянных бисексуальных отношениях, однако избегают идентифицировать себя в качестве геев или бисексуалов. Основными источниками информации о ВИЧ являются для МСМ их половые партнёры, аутрич-работники общественных организаций, друзья и медицинский персонал.
Оценён уровень охвата МСМ профилактическими мероприятиями – 68.1% (95% ДИ 65.4–72.3) получили за прошедший год бесплатные презервативы и знают, где можно сделать тест на ВИЧ, при этом наиболее охвачены услугами те группы, у которых нет постоянного партнёра-мужчины (женатые, вдовцы и одинокие), идентифицирующие себя в качестве МСМ или геев и выбиравшие для секса только мужчин.
Оценён уровень охвата МСМ тестированием на ВИЧ – 57.1% (95% ДИ 53.3–65.8) респондентов сдали в течение последнего полугода тест на ВИЧ и получили его результат.
Список сокращений
ДЭН – дозорный эпиднадзор
ДИ – доверительный интервал
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИППП – инфекции, передающиеся половым путём
МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами
ОО – общественная организация
РДС – выборка, направляемая самими респондентами (англ. RDS, respondent driven sampling)
СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита
Читать далее
