Автор: Максим КАСЯНЧУК, консультант ПРООН-Таджикистан
Первая публикация результатов:
Касянчук М., Аминов У., Каюмов А., Каримов Ф. Оценка численности мужчин, имеющих секс с мужчинами, в Республике Таджикистан // Тезисы Пятой конференции по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии «Глобальное партнёрство в борьбе с ВИЧ/СПИДом : ЦЕННА КАЖДАЯ ЖИЗНЬ» (23–25 марта 2016, Москва) / Под ред. Д. А. Лиознова, Е. Ю. Карнауховой. — М., 2016. — P. 226–227.
Введение
Республика Таджикистан является частью региона ВЕЦА, в котором заболеваемость ВИЧ постоянно растёт. Эпидемия ВИЧ в стране продолжает оставаться в стадии, когда инфекция сконцентрирована преимущественно в ключевых уязвимых группах населения [1], однако инфекция постепенно выходит за границы ключевых групп через мостиковые группы (сексуальные партнёры ПИН и женщины-партнёрши бисексуальных мужчин) [2].
Из результатов ДЭН 2011 г. известно, что особенностью МСМ в Таджикистане является очень широкая распространённость поведенческой бисексуальности, что связано как со значительной стигматизацией гомосексуальности в таджикском обществе, так и с культуральными особенностями построения таджикских семей (раннее и почти поголовное вступление мужчин и женщин в брак). Эта особенность влияет на доступность группы (как для исследователей, так и для работников профилактических программ), а также увеличивает риски выхода ВИЧ в широкую популяцию через партнёрш МСМ.
Хотя в Таджикистане более 70% составляет сельское население, но распространению ВИЧ-инфекции более подвержены МСМ из числа живущих или работающих в городской местности, поскольку городская среда во всём мире предоставляет больше возможностей для ухода личности из-под контроля традиционных общественных институтов — патриархальной семьи, территориальной или религиозной общины, а также даёт большие шансы контакта между людьми, принадлежащими к социально-уязвимому меньшинству.
МСМ остается труднодоступной группой как для скринингового, дозорного исследования, так и для других видов исследований. В частности, выход на представителей группы возможен, в большинстве случаев только при помощи дружественных к МСМ общественных объединений, а также при условии жёсткого соблюдения конфиденциальности и безусловного уважения человеческого достоинства респондентов. Привлекаемые для работы с МСМ люди (интервьюеры, консультанты, социальные работники и другие специалисты) не должны ассоциироваться с репрессивным государственным аппаратом, они, в идеале, должны воплощать в жизнь принцип «ничего для нас без нас» [3], т. е. быть представителями самого сообщества.
С момента, когда в стране начались программы профилактики ВИЧ, не было проведено ни одной попытки эмпирически оценить численность МСМ. Были попытки экспертных оценок, но результаты показались неудовлетворительными (напр., для Душанбе численность МСМ была оценена в ходе формативного исследования перед проведением дозорного эпиднадзора в 2011 г. интервалом от 15 до 20 тыс. чел. [4] или от 2 до 3% населения по состоянию на 2011 г. [5], но эти результаты невозможно распространить на другие регионы из-за отличающейся ситуации в столице и провинции). К сожалению, методология этой оценки не описана. В 2009 г. была оценена численность ПИН (25 тыс. чел. с 95% доверительным интервалом от 20 до 30 тыс.) и РКС (12.5 тыс. чел. с 95% доверительным интервалом от 10 до 15 тыс.) [1].
Для оценки численности могут быть использованы разные подходы — экспертная и экспериментальная оценка. Экспертная подразумевает более или менее обоснованное заимствование цифр, полученных в других странах или территориях. Экспериментальная оценка предполагает проведение исследований в данной конкретной стране или её части.
Экспериментальная оценка реализуется разными методами [6]. Так, метод переписи, подразумевающий составление списка всех представителей оцениваемой популяции, пригоден для небольших городов, но требует наличия и исчерпывающего перечня тех мест, где представители целевой группы регулярно появляются (напр., плешек, баров и т. п.). Метод наращивания социальных сетей пригоден для оценок численности на национальном уровне, однако требует весьма затратных репрезентативных опросов общего населения и может давать многократно заниженные показатели в том случае, если оцениваемая группа стигматизирована, а её представители внешне неотличимы от «обычных» людей. Метод захвата—повторного захвата сравнительно недорог и подходит для средних и больших городов, но его реализация ограничена миграционными факторами. Метод коэффициентов выдвигает особые требования, с одной стороны, к репрезентативности опроса целевой группы (что может существенно удорожить исследование), а с другой — к качеству данных независимого источника информации (напр., если таким источником выступают сайты знакомств, то адекватность оценки будет зависеть от характера аудитории пользователей этого сайта, доступности интернета на конкретной территории и др.).
В идеале, следует пытаться оценить численность параллельно двумя или тремя методами и сопоставить полученные данные друг с другом, т. е. провести логическую триангуляцию.
Цель исследования — оценить на национальном и региональном уровнях численность МСМ в Таджикистане.
Задачи:
1. Выделить источники информации для оценки численности МСМ.
2. Организовать сбор статистической информации для расчётов численности МСМ.
3. Провести расчёты оценочной численности на локальном и общегосударственном уровнях.
4. При необходимости — провести триангуляцию полученных данных.
Партнёры: оценка численности проводилась при поддержке Республиканского центра по борьбе и профилактике со СПИД (Сайфуддин КАРИМОВ, Дилшод САЙБУРХОНОВ, Нумон АБДУХАМЕДОВ, Ахмаджон СИДИКШОЕВ, Камолиддин БОЙМУРОДОВ), UNAIDS (Улугбек АМИНОВ), Программы развития ООН в Республике Таджикистан (Мавзуна БУРХАНОВА, Дилором АББАСОВА, Саодат КАСЫМОВА, Сухайли МАМАДРАИМОВ) и UNFPA (Фируз КАРИМОВ). Со стороны общественного сектора всестороннее участие в оценке приняло Общественное объединение «Равные возможности» (Киромиддин ГУЛОВ, Зоир РАЗЗАКОВ).
Методы оценки численности
После консультаций с представителями отделов МиО ПРООН Республики Таджикистан и Республиканского центра СПИД было предложено использовать два метода:
1) экспертная оценка — от 1 до 3% мужчин в возрасте от 15 до 49 лет, проживающих в городах страны. Такая доля МСМ соответствует среднемировым тенденциям и может быть использована для сопоставления с результатами экспериментальных оценок (эти показатели будут использованы для предварительного расчёта размера выборки, при триангуляции, при сравнении с экспериментальными оценками);
2) метод захвата—повторного захвата — часть оцениваемой группы, как-то помеченная при первом контакте, предположительно равномерно смешивается с остальной группой; через какое-то время производится второй контакт со случайной выборкой из той же группы, при этом доля уже помеченных особей, попавшихся во второй раз, свидетельствует о размере всей популяции:
X = M * N / r (формула I)
где X — точечная оценка численности, M — число отмеченных при первом контакте, N — численность второй выборки, r — число тех, кто во вторую выборку попал из отмеченных при первом контакте
В том случае, когда речь идёт о людях, отметка — это событие при первом контакте, которое человек запоминает (например, вручение специфического подарка или участие в некоем особом мероприятии) и которое при втором контакте он может достаточно чётко идентифицировать (напр., говорит «да, я получил некоторое время назад именно такой подарок» или «я участвовал в именно таком мероприятии»). Этот метод сравнительно недорог и подходит для средних и больших городов, но его реализация ограничена тем, что группа должна быть, с одной стороны, оседлой (т. е. закрытой, привязанной к определённой территории), но с другой стороны, внутри этой территории должна быстро и легко перемешиваться, чтобы при втором «улове» мы не получили тех же, что и в первом.
95% Доверительный интервал рассчитывается следующим образом [7]:
CI = +-1.96 * sqrt({M * r * [M - N] * [N - r]} / r^3) (формула II)
Источники данных
Данные национальной демографической статистики
Численность населения в разрезе пола, возраста, региона и городского/сельского населения. Будут использованы как для экспертной оценки, так и для расчёта коэффициента распространения данных на национальный уровень.
Данные оценки методом захват—повторный захват
— число МСМ, проанкетированных (анкета 1, см. Приложение А) и получивших памятные подарки в местах интенсивных социальных контактов;
— число МСМ, проанкетированных (анкета 2, см. Приложение Б) через некоторое время после первого анкетирования;
— число МСМ, указавших при повторном анкетировании, что они получили подарок ранее, или число совпавших кодов респондентов первого и второго анкетирования.
Определение оцениваемой совокупности и его ограничения
Мужчины, практикующие секс с мужчинами, — мужчины старше 18 лет, у которых в течение 12 мес. до исследования был хотя бы один сексуальный контакт с другим мужчиной.
Указанное определение не может быть точно приложено, что может обусловить наличие систематической ошибки в полученных цифрах, поскольку при оценке методом захвата—повторного захвата невозможно гарантировать, что из выборки будут исключены гомо- или бисексуальные мужчины, у которых за 12 мес. не было однополого контакта, но которых находятся в активном поиске, в связи с чем посещают круизинговые места.
Процесс сбора данных
Предварительный этап: картирование и тренинг для интервьеров
Республиканский СПИД-центр при содействии партнёров организовал и провёл два однодневных тренинга, участие в которых приняли опытные аутричи МСМ-ОО (они должны уметь отличить МСМ от всех остальных мужчин, обладать хорошими коммуникативными навыками и быть честными) и сотрудники отделов МиО центров СПИДа — в Душанбе (для сотрудников из столицы, Куляба и Курган-Тюбе) и в Худжанде.
Во время тренингов было проведено быстрое картирование точек, где встречаются МСМ (плешка, баня, квартирники; какова их посещаемость, это одни и те же люди или разные?), определены ключевые, т. е. наиболее посещаемые точки для работы во время оценки численности, дата исследования и время выхода на точку, проведён инструктаж по процессу сбора данных в поле и контролю, выполнено тренировочное заполнение анкеты.
После картирования международный консультант и национальные консультанты (один — от Республиканского центра СПИД, второй — от ОО «Равные возможности») посетили отобранные точки в четырёх городах исследования, убедившись в наличии МСМ на них.
ОО «Равные возможности» на базе своего офиса в Душанбе организовало претест анкет с участием своих аутрич-работников и клиентов, а также перевод их на таджикский язык. Во время претеста были собраны пожелания МСМ относительно подарка, который следовало вручить респондентам исследования после анкетирования (сами подарки — небольшие косметические наборы — были закуплены за счёт Республиканского центра СПИД).
Для ускорения передачи информации из заполненных на местах анкет и логического контроля международный консультант создал онлайн-форму и обучил сотрудников отделов МиО региональных СПИД-центров работе с ней.
Полевой этап
Исследованием было охвачено четыре города Республики Таджикистан: Душанбе, Худжанд, Куляб и Курган-тюбе. В каждом из них есть МСМ-ОО.
А. Первое анкетирование (с 29 мая по 19 июня 2015 г.). Придя на точку в заранее согласованный с консультантом день, аутрич-работник обращался ко всем встреченным там в тот день МСМ, получал устное информированное согласие на участие и заполнял небольшую анкету (на русском или таджикском по выбору респондента), после чего вручал респонденту подарок (косметический набор). После заполнения анкеты и вручения подарка респонденту было предложено пригласить в исследование своих друзей из МСМ.
Расчёт желательной выборки (согласно руководству UNAIDS [7], C. 19) базировался на том, что совокупный объём выборок первого и второго анкетирования должен быть большим, чем численность оцениваемой популяции МСМ (M + N > X). Из данных государственной статистики [5] известно, что население в Душанбе, Худжанде, Кулябе и Курган-Тюбе 1 148 000 чел. Если сделать консервативное предположение, что МСМ 0.5% от численности мужчин (для простоты полагаем, что численность мужчин и женщин одинакова), то совокупный размер двух выборок должен был бы быть больше, чем 2 870 чел.
При подготовке исследования команда (международный консультант, два национальных консультанта и представитель ПРООН) осуществили визиты в ОО четырёх городов для быстрой оценки организационного потенциала провайдеров ВИЧ-сервиса для МСМ. В частности, были оценены ОО «Равные возможности» (Душанбе), ОО «Накукор» и ОО "Джовидон«(Куляб), ОО «Пешвои чоема» и ОО «Сино» (Курган-тюбе), ОО «Аксон» (Худжанд), ОО «Рохи зиндаги» (Чкаловск).
Всего в выборку первого анкетирования предполагалось вовлечь 400 МСМ (это число выбрано как достижимое, исходя из охватов местных ВИЧ-сервисных общественных объединений и ограниченных сроков исследования), однако после начала полевого этапа планируемая выборка была увеличена до 550, поскольку была высокая активность участия респондентов, позволяющая снизить ошибку за счёт расширения выборки.
Б. Второе анкетирование (с 10 июля по 25 июля 2015 г.). Через три недели, на тех же точках аутрич-работник опять вступал в контакт со всеми встреченными в тот день и оговоренный промежуток времени МСМ, получал информированное согласие и заполнял с каждым анкету, после чего предлагал респонденту пригласить в исследование своих друзей из числа МСМ. К сожалению, при реализации второго этапа были зафиксированы отклонения от протокола сбора данных, в частности с международным консультантом и национальным консультантом от общественного сектора не был согласован график выхода интервьюеров на точки опроса, в связи с чем эксперты не имели возможности осуществить мониторинговые визиты на поле. Кроме того, задержка выплаты вознаграждения интервьюерам также могла привести к менее добросовестному отношению к сбору данных.
В. Обработка данных. Сразу после заполнения анкеты сдавались в региональный СПИД-центр и вводились сотрудниками отделов МиО в онлайн-форму. После завершения полевого этапа международный консультант проверил собранные данные, провёл их очистку (например, в коде респондента введённый год рождения 1992 был исправлен на 92) и установил, сколько людей, охваченных вторым анкетированием, приняли участие в первом анкетировании. Для этого был использован как прямой вопрос анкеты 2 («Две недели назад мы беседовали с людьми здесь, заполняли такую же маленькую анкету и в конце давали вот такие подарки. Возможно, Вы тоже участвовали в этом. Скажите, Вы получили тогда это после анкетирования?»), так и косвенные данные (совпадение кодов респондентов).
Вопрос о проживании в городе исследования использован для сопутствующих оценок при экстраполяции на национальном уровне.
Все остальные вопросы анкеты (семейное положение, объём трат на мобильную связь, предпочтение той или иной руки при письме) в анализе не использовались, поскольку они играли сугубо вспомогательную роль — успокоить респондента, ввести его в ситуацию интервьюирования, отвлечь внимание от ключевых вопросов.
Результаты и их обсуждение
Оценка на уровне городов исследования
После проведения серии тренингов для интервьюеров и их супервизоров от региональных СПИД-центров в период с 29 мая по 19 июня 2015 г. в Душанбе, Худжанде, Курган-Тюбе и Кулябе интервьюеры встретились с 532 МСМ, из которых трое отказались от участия в анкетировании. Таким образом, первая выборка (захват) составила 529 человек. Распределение опрошенных по городам приведено в табл. 1.
Все респонденты были в анкете закодированы по той же системе, которую применяют таджикские ВИЧ-сервисные НПО (две буквы имени матери, две буквы имени отца, последние две цифры года рождения). Из них 529 человек взяли предложенный интервьюерами подарок — косметический набор.
В период проведения второго этапа (с 10 июля по 25 июля 2015 г.) интервьюеры встретились с 500 МСМ указанных в четырёх городов, из которых четверо отказались от участия в анкетировании. Таким образом, вторая выборка составила 494 человек. Распределение опрошенных по городам приведено в табл. 1.
Все респонденты второго этапа были точно также как и в первом этапе закодированы. Среди них были как те, которые явно указали на участие в первом этапе, так и те, кто отрицал это (табл. 2).
Из табл. 2 следует, что респонденты второго этапа по разным причинам дают неправдивую информацию о своём участии (напр., из-за опасения, что подарок придётся вернуть). В самом деле, из отвечавших на первом этапе отказался взять подарок 1 человек, тогда как среди отвечавших на вторую анкету об этом сказало 9; от участия в первом этапе отказались 7 человек, тогда как среди отвечавших на вторую анкету об этом заявил 31 респондент. Таким образом, напрямую использовать для расчётов численности долю выбравших вариант «да, я отвечал на вопросы и получил такой подарок» недостаточно корректно, поскольку они будут давать заниженные показатели оценочной численности (например, 30%, выбравших варианты «да, я отвечал на вопросы и получил такой подарок» и «да, я отвечал на вопросы, но не захотел взять подарок», означают, что оценка численности по формуле (I) составит 529 * 494 / 147 =1778 (или 1800 при округлении до сотен.
Дополнительным методом является сравнение индивидуальных кодов участников двух анкетирований — число повторяющихся кодов даст количество людей, из охваченных вначале, попавших во второе анкетирование.
Для того, чтобы исключить ошибки, списки кодов были проверены на наличие латиницы и символов, характерных для таджикского варианта кириллицы, все литеры переведены в строчные, удалены все знаки, разделяющие части кода (дефисы, точки, пробелы и т. п.).
В полученных списках (529 и 494 кода респондентов первого и второго анкетирования) общими оказались 55 записей, т. е. из 529 человек, принявших участие в первом анкетировании, 55 человек попало во второе. Эти данные позволяют дать по (I) точечную оценку численности МСМ четырёх городов: 529 * 494 / 55 = 4751 (или 4800 при округлении до сотен).
Аналогичная процедура (совпадение кодов респондентов) дала данные для отдельных городов (табл. 3). Из-за небольших выборок ошибка больше, поэтому сумма точечных оценок по городам выше, чем точечная оценка в целом (5400 и 4800 чел. соответственно), однако различия не выходят за пределы статистических погрешностей.
При расчётах численности МСМ отдельных городов с использованием числа получивших подарок получаются малоправдоподобные результаты (табл. 4 — арифметическая сумма МСМ по всем городам очень сильно отличается от оценки в целом — 4300 и 1800 соответственно, см. выше), что ещё подтверждает высказанные выше сомнения в адекватности применения только этого варианта метода.
Представители сторон-партнёров в исследовании (международный консультант, ГУ РЦ СПИД, UNDP, UNAIDS, UNFPA) обсудив все использованные варианты расчёта оценочного числа МСМ в выбранных городах, приняли решение учесть результаты двух использованных вариантов оценки — как по совпадению индивидуального кода, так и по ответам об участии респондентов второго этапа в первом этапе. Таким образом, оценочная численность МСМ четырёх городов составит среднее арифметическое двух неокруглённых результатов:
(1778 + 4751) / 2 = 3265 чел. (округлённо до сотен — 3300) с 95% доверительным интервалом от 3100 до 3500, что составляет с учётом данных государственной демографической статистики (0.8–1.1)% мужского населения указанных городов в возрасте 15–49 лет.
Оценка численности на уровне страны
Для генерализации оценки на страновой уровень можно воспользоваться соотношением мужского населения гг. Душанбе, Худжанд, Курган-Тюбе и Куляб в возрасте от 15 до 49 лет (342 433 чел.) и мужского населения всей Республики в возрасте 15–49 лет (2 230 930 чел.). При расчёте страновой оценки следует принять во внимание то, что треть респондентов — приезжие (табл. 5).
С учётом изложенного, формула расчёта оценочной страновой численности будет такова:
X(страны) / [X(4 города) * 0.63] = P(страны) / P(4 города) (формула III)
где X(страны) и X(4 города) — точечная оценка численности MCM страны и четырёх городов исследования соответственно, P(страны) и P(4 города) — мужское население в возрасте 15–49 лет страны и четырёх городов исследования соответственно, 0.63 — доля МСМ, сказавших при анкетировании, что они суть «местные»
Согласно формуле (III) оценочная численность МСМ в Республике Таджикистан составляет (результат не округлялся): 3265 * 0.63 *2230930 / 342433 = 13401 чел. или, с округлением до сотен, — 13400 чел. с доверительным интервалом от 12900 до 13900 чел.
Заключение
Исследование «Оценка численности МСМ в Республике Таджикистан», проведённое в соответствии с рекомендациями UNAIDS, позволило рассчитать оценочную численность МСМ среди мужского населения в возрасте 15-49 лет, как отдельно в регионах, так и, в целом, по стране:
Реализованная совместными усилиями государственного и общественного сектора методология оказалась в контексте Республики Таджикистан наиболее реалистичной с точки зрания стоимости, требуемых трудозатрат вовлечённого персонала и скорости сбора данных, что позволяет рекомендовать её для использования в дальнейших работах подобного плана.
Полученные результаты могут быть использованы для планирования и оценки соответствующих программ предоставления социальных услуг, в частности ВИЧ-сервисных, так и в общественном контексте. Результаты региональной оценки могут быть использованы при расчёте местных выборочных совокупностей как дозорного эпиднадзора, так и в других социальных и социально-медицинских исследованиях, затрагивающих группу мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Использованные аббревиатуры
АРТ — антиретровирусная терапия
ВЕЦА — Восточная Европа и Центральная Азия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ДИ — доверительный интервал
МиО — мониторинг и оценка
МСМ — мужчины, имеющие секс с мужчинами
ОО — общественное объединение
ООН — Организация объединённых наций
ПИН — потребители инъекционных наркотиков
ПРООН — Программа развития ООН
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита
UNAIDS — Объединённая программа ООН по СПИДу
UNFPA — Фонд народонаселения ООН
Ссылки
1. Таджикистан : Оценка национальных расходов в связи со СПИДом : 2012–2013 гг. / Национальный Координационный Комитет по борьбе с ВИЧ, туберкулёзом и малярией в Республике Таджикистан, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. — Душанбе, 2014. — 69 с.
2. National HIV/AIDS Response Strategy in the Republic of Tajikistan
3. http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/nothing/pdf/manifesto_21.pdf
4. ОТЧЕТ исследования поведенческого риска ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) в г. Душанбе Республики Таджикистан в 2011 году / Республ. центр по профилактике и борьбе со СПИД. — Душанбе, 2012
5. Статистический сборник «Численность населения Республики Таджикистана на 1 января 2014 года» / Агентство по статистике при Президенте Республики Таджикистан. — Душанбе, 2014. — 49 с.
6. Мониторинг и оценка программ и проектов : Практическое пособие / О. С. Морозова, О. В. Варецкая, Д. Джонс, П. Чикуква, Т. А. Салюк (МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине»). — Киев : Оранта, 2008. — 142 с.
7. Guidelines on Estimating the Size of Populations Most at Risk to HIV / UNAIDS/WHO. — WHO, 2010. — 48 p.
Читать далее
